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Anamnese

Um eine Diagnostik mit Ihnen bzw. Ihrem Kind durchführen zu können, benötigen wir im Vorfeld einige Angaben von Ihnen. Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen

Rechtlicher Hinweis: Das Institut der Kasseler Stottertherapie und alle seine Therapeutinnen und Therapeuten unterliegen wie Ärzte der Schweigepflicht. Daher werden Ihre Angaben vertraulich behandelt.

* die mit Sternchen gekennzeichneten Felder sind Pflichtangaben.

Allgemeine Angaben

Datum *

Vorname Therapieteilnehmer/in *

Nachname Therapieteilnehmer/in *

Geburtsdatum *

Alter

Geschlecht *

Straße *

Hausnummer *

PLZ *

Ort *

Telefonnummer *

E-Mail *

Krankenkasse Therapieteilnehmer/in *

Versichertennummer Therapieteilnehmer/in *

Name und Adresse des behandelnden Arztes / der Ärztin

Derzeitige Tätigkeit oder Betreuungsform

Kita

Schule

Ausbildung

Studium

Beruf

Welche Schulform und Klasse (ab wann)? *

Welche Tätigkeit genau?

Name, Vorname der Mutter

Beruf Mutter

zur Zeit berufstätig?

nein

Name, Vorname des Vaters

Beruf Vater

zur Zeit berufstätig?

nein

Ist ein Elternteil alleinerziehend?

Nein

Ja, die Mutter

Ja, der Vater

Wer betreut das Kind überwiegend?
(z. B. Mutter 70 %, Vater 30 %, Großeltern 10 %, andere Personen)

Wer wird das Kind voraussichtlich bei der Therapie begleiten?

Mutter

Vater

Anderer Angehöriger

(bitte angeben):

Angaben zu den Geschwisterkindern:

Name

Geburtstag

Wer lebt zusammen im gleichen Haushalt?
(Namensnennung nicht notwendig, z. B. Vater, Mutter, Bruder oder z. B. Partnerin, Mitbewohner)

Welche Sprache ist die Muttersprache? *

Welche Sprachen werden in der Familie gesprochen?

Deutsch

andere Sprache

Welche andere Sprache?

Welche davon sprechen sie zu Hause am meisten?

Wie lange kann sich Ihr Kind allein beschäftigen?

Minuten

Wieviel Zeit haben Sie durchschnittlich pro Tag, innerhalb der Familie, in der Sie sich mit dem Kind beschäftigen?
(z. B. gemeinsam spielen, basteln, vorlesen)

Spielt Ihr Kind mit gleichaltrigen Kindern? Hat es Freunde?

Nein

ein paar Wenige

Bitte alle *Pflichtfelder ausfüllen

Medizinische Vorgeschichte

Wie weit ist Ihr Kind im Vergleich zu Gleichaltrigen entwickelt? Bezüglich der …

… allgemeinen Entwicklung: *

verzögert

wie Gleichaltrige

weiter als Gleichaltrige

… sprachlichen Entwicklung: *

verzögert

wie Gleichaltrige

weiter als Gleichaltrige

… motorischen Entwicklung: *

verzögert

wie Gleichaltrige

weiter als Gleichaltrige

Hatte das Kind Geburts- oder frühkindliche Entwicklungsschäden? *

Nein

Welche?

Sind eine oder mehrere der folgenden Diagnosen / Besonderheiten bekannt?

Hörstörung

Sehstörung

Wahrnehmungs-/Aufmerksamkeitsstörung

Körperbehinderung

Geistige Behinderung

Ernährungsstörung

Allergien (Nahrungsmittel, Insekten usw.)

Krampfanfälle (Epilepsie)

Diabetes

Sonstiges

Welche der aufgeführten Erkrankungen traten / treten aktuell auf und zu welchem Zeitpunkt?

Mittelohrentzündung

Unfall (Verletzung des Kopfes)

Mumps, Masern, Röteln

Sonstiges

Bisherige Krankenhaus- / oder Reha-Aufenthalte?

Nein

Zeitraum

Klinik

Grund

Benötigt der / die Therapieteilnehmer/in Medikamente? *

Nein

Wenn ja, welche?

Gibt oder gab es eine weitere Fördermaßnahme?
(ggf. bitte ankreuzen und den Grund, wie auch den Zeitraum angeben)

Ergotherapie

Krankengymnastik

Frühförderung

SPZ (Sozialpädiatrisches Zentrum)

Sonstige Einrichtungen

Im Falle von Logopädie / logopädischen Maßnahmen: siehe unten

Bitte alle *Pflichtfelder ausfüllen

Angaben zum Sprechen und Stottern

In welchem Alter wurden die Sprechunflüssigkeiten zum ersten Mal bemerkt? *

Jahre

Gibt es eine Vermutung über den Grund/Auslöser des Stotterns? (Entstehungshypothese)

Gibt es in der Familie des Vaters oder der Mutter andere Personen, die stottern oder früher einmal gestottert haben?
(Großmutter/Großvater, Schwester/Bruder, Cousine/Cousin) *

Nein

Wenn ja, wer?

Sind in der Familie weitere Sprach- oder Sprechstörungen bekannt? (evtl. auch bei entfernten Verwandten)

Nein

Wenn ja, welche?

Welche Art(en) von Unflüssigkeiten fallen Ihnen am Sprechen auf? *

Wiederholungen von kurzen Wörtern (wie „ich ich ich fahre Auto“)

Wiederholungen von Silben (wie „ich fahre Au- au -auto“)

Wiederholungen von einzelnen Buchstaben (wie „i-i-i-i-ich fahre A-A-A-A-Auto“)

Dehnen und „Langziehen” von einzelnen Buchstaben (wie „iiiich ffffffffahre Auto“)

„Steckenbleiben”, Blockierungen (wie „ich fahre A ________ Auto“)

Andere, nämlich

Sind Ihnen außer den Unflüssigkeiten noch andere Veränderungen aufgefallen? *

Nein

Mitbewegungen im Gesicht oder des Körpers beim Sprechen

Anstrengung beim Sprechen

Austauschen von Wörtern/Umstellen von Sätzen

Vermeiden von bestimmten Wörtern

Vermeiden von bestimmten Sprechsituationen

Vermeiden von Sprechen allgemein oder weniger Sprechen

Sonstiges

Gibt es noch andere Dinge, die Ihnen am Sprechen oder der Sprache auffallen? *

Nein

schnelles, hastiges Sprechen

Weglassen von Silben

unverständliches Sprechen

ist die Diagnose Polter bekannt?

auffälliger Stimmklang (Heiserkeit, näseln …)

Schwierigkeiten beim Verstehen von Sprache

verspätete Sprachentwicklung

Schwierigkeiten in der Grammatik

geringer Wortschatz

auffällige Aussprache bestimmter Laute (z. B. Lispeln)

Lese-, Rechtschreibschwäche

Wie schätzen Sie den Schweregrad der Sprechunflüssigkeiten ein? *

bitte auswählen

1 = leicht, 10 = sehr ausgeprägt

Inwieweit ist das Sprechen in der Ausbildung wichtig?

Inwieweit ist das Sprechen im Studium wichtig?

Inwieweit ist das Sprechen im Beruf wichtig?

bitte auswählen

gar nicht wichtig

eher unwichtig

mittelmäßig

relativ

sehr

1 = gar nicht wichtig, 5 = sehr

Inwieweit beeinträchtigt das Stottern in der Kita?

Inwieweit beeinträchtigt das Stottern in der Ausbildung?

Inwieweit beeinträchtigt das Stottern im Studium?

Inwieweit beeinträchtigt das Stottern in der Schule?

Inwieweit beeinträchtigt das Stottern im Beruf?

bitte auswählen

gar nicht

leicht

mäßig

stark

sehr stark

1 = gar nicht wichtig, 5 = sehr stark

In welcher Form?

Wie hat sich die Sprechflüssigkeit in den letzten 12 Monaten verändert?

bitte auswählen

deutlich verbessert

etwas verbessert

keine Veränderung

etwas verschlechtert

deutlich verschlechtert

1= deutlich verbessert, 5 = deutlich verschlechtert

Wie gehen Sie selbst, als Eltern oder weitere Bezugsperson mit den Sprechunflüssigkeiten um?

Wie geht Ihr Kind mit dem Auftreten der Sprechunflüssigkeiten um? (in der Kommunikation und emotional)

Gibt es situations- oder personenabhängige Veränderungen der Symptomatik? (zu Hause, Schule oder Beruf, andere Kinder/Erwachsene, tagesabhängige Veränderungen)

Würden Sie sich als sprechfreudig beschreiben?

Würden Sie Ihr Kind als sprechfreudig beschreiben?

Nein

ein wenig

Ergreifen Sie von sich aus die Initiative zur Kommunikation?

Ergreift Ihr Kind von sich aus die Initiative zur Kommunikation?

Nein

ein wenig

Bitte alle *Pflichtfelder ausfüllen

Bisherige Logopädie- / Sprachtherapieerfahrung

Welche Therapien wurden bezüglich des Stotterns schon gemacht?

Wurden bereits Sprachtherapie, Logopädie oder andere Therapien bezüglich des Stotterns gemacht? *

Nein

Therapieart / -name

Inhalte / Bestandteile

Alter bei Start

Alter bei Ende

Häufigkeit

(pro Woche)

Therapiestunden

insgesamt

Therapieerfolg in Schulnoten

Am Ende

1 Jahr später

Waren Sie / Ihr Kind bereits aus einem anderen Grund in logopädischer/sprachtherapeutischer Behandlung? (z. B. wegen eines verspäteten Sprechbeginns, einer Aussprachestörung, Wortschatz- oder Grammatikprobleme)

Nein